MEDIZINRECHT
Beweiskraft der Patientenakte


Seit Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes im Februar 2013 wird der Fokus der Rechtsprechung wieder vermehrt auf die ärztliche Dokumentation gerichtet. Dass eine schlampige Dokumentation Auswirkungen auf einen Schmerzensgeldprozess haben kann, hat unlängst ein Berliner Arzt erfahren müssen (Kammergericht-Urteil vom 13.10.2014 – Az 20 U 224/12).


Nach § 630 f BGB ist der Behandelnde verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte (elektronisch oder in Papierform) zu führen. Dabei sind in die Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen. § 630 h Abs. 3 BGB bestimmt ergänzend dazu, dass im Prozess die Vermutung gilt, dass eine Maßnahme, die entgegen § 630 f BGB nicht in der Patientenakte aufgezeichnet wurde, nicht getroffen wurde.

In dem zitierten Fall hatte eine Patientin vor dem Kammergericht Berlin die Behauptung aufgestellt, der beklagte Arzt habe bei ihr ohne jede Art von Betäubung eine siebenstichige Wundnaht im Bereich eines Fußes vorgenommen. Zwar bestritt der Arzt dies, doch wies seine Dokumentation nicht die Vergabe eines (Lokal-)anästhetikums nach, so dass diese an sich übliche und in jedem Fall erforderliche Maßnahme im Prozess als nicht erfolgt galt. Folgerichtig entschieden die Richter, dass der beklagte Arzt dadurch, dass er eine Naht ohne entsprechende Betäubung gesetzt hatte, einen groben Behandlungsfehler begangen hatte und verurteilten ihn zur Zahlung eines Schmerzensgeldbetrages in Höhe von 6.000,00 €.


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