MEDIZINRECHT
Richtungsweisendes Urteil des Bundessozialgerichts zu § 106 Abs. 5a und 5e SGB V (Wirtschaftlichkeitsprüfung-„Beratung vor Regress“)


Mit seinem Urteil vom 22.10.2014 (Az. B 6 KA 3/14 R) hat das Bundessozialgericht einige streitige Rechtsfragen im Zusammenhang mit dem zum 01.01.2012 eingeführten § 106 Abs. 5 e SGB V und dem zum 26.10.2012 eingeführten Satz 7 des § 106 Abs.5 e SGB V insbesondere für Übergangsfälle geklärt. Es wurde unter anderem folgendes entschieden:

  • Grundsätzlich bleibt das BSG dabei, dass bei Prüfverfahren das Recht gilt, das zum Zeitpunkt der Verordnung durch den Arzt galt (Leistungsfallprinzip). Die Regelung „Beratung vor Regress“, nach welcher Ärzte, die das Richtgrößenvolumen im Prüfungszeitraum um mehr als 25 % nach Abzug von Praxisbesonderheiten überschreiten, zunächst bei einem erstmaligen Verstoß eine Beratung durch die Krankenkassen bzw. Kassenärztlichen Vereinigungen erhalten müssen, bevor sie, bei einer weiteren Überschreitung in Regress genommen werden können, macht hiervon eine Ausnahme. Sie gilt rückwirkend, allerdings erst ab dem 26.10.2012. Das bedeutet, dass von der Regel „Beratung vor Regress“ nur Ärzte profitieren können, in deren Prüfungsverfahren die Entscheidung des Beschwerdeausschusses nach dem 25.02.2012 ergangen ist.
  • Verfahren, in denen zuvor ein Regressbescheid erlassen wurde, werden nach dem alten Recht behandelt, auf die Bestandskraft dieses Bescheides kommt es dagegen nicht an.
  • „erstmalig“ bedeutet in diesem Zusammenhang, dass es – nach altem Recht – nicht bereits eine festgestellte Überschreitung von 25 % der Richtgrößen unter Berücksichtigung der Praxisbesonderheiten gab.
  • Krankenkassen können sich als juristische Personen des öffentlichen Rechts nicht auf Grundrechte berufen, so dass für sie kein Rückwirkungsschutz gilt.

Die klaren Vorgaben sind zu begrüßen. Offen geblieben ist jedoch die Frage, wie zu verfahren ist, wenn sich die Zusammensetzung einer Berufsausübungsgemeinschaft oder eines MVZ ändert. Kann ein Arzt mit Richtgrößenüberschreitung sich in eine BAG ohne Richtgrößenüberschreitung flüchten mit der Folge, dass bei einer weiteren Richtgrößenüberschreitung kein Regress erfolgt, sondern wiederum eine – für den betroffenen Arzt, nicht aber für die BAG – zweite Beratung? Oder umgekehrt: was geschieht, wenn ein Arzt ohne Richtgrößenüberschreitung in eine BAG mit vorheriger Richtgrößenüberschreitung eintritt? Bei Gründung und Änderung von BAG und MVZ ist hier aufgrund dieser weiterhin bestehenden Unklarheiten vertraglich Vorsorge zu treffen.

 

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