Artikel zum Thema Medizinrecht

Nur geringe Anforderungen an den Patientenvortrag im Arzthaftungsprozes

Der Kläger hatte bei einem Sturz einen Bänderriss im Knie erlitten. Der beklagte Arzt setzte daraufhin dem Kläger eine Doppelschnitterprothese, wobei die Operation als solche lege artis erfolgte. Der Kläger litt jedoch seither an Restschmerzen und einem Instabilitätsgefühl im Knie. Er machte zunächst erfolglos vor den Gerichten geltend, die Prothese sei nicht indiziert gewesen, vielmehr hätte eine Bandplastik durchgeführt werden müssen. Das Oberlandesgericht begründete seine ablehnende Entscheidung damit, der Kläger habe die nach seiner Meinung angezeigte Operationsalternative spätestens nach Zugang des Sachverständigengutachtens geltend machen müssen.

Der Kläger legte hiergegen Beschwerde beim Bundesgerichtshof ein. Der BGH bestätigte die Rechtsauffassung des Klägers, denn es entspricht seiner ständigen Rechtsprechung, dass an die Informations- und Substantiierungspflicht des Klägers im Arzthaftungsprozess nur maßvolle Anforderungen zu stellen sind. Vom Patienten kann – anders als vom Arzt – keine genaue Kenntnis der medizinischen Vorgänge erwartet und gefordert werden. Der Patient kann sich deshalb auf einen Vortrag vor Gericht beschränken, der die Vermutung eines fehlerhaften Verhaltens des Arztes aufgrund der Folgen für den Patienten gestattet. Der Patient ist nicht verpflichtet, sich zur ordnungsgemäßen Prozessführung medizinisches Fachwissen anzueignen (BGH Beschluss vom 15.07.2014, Az. VI ZR 167/13).

Die Entscheidung bestätigt die bisherige gerichtliche Praxis, durch die in Gerichtsverfahren zwischen Arzt und Patient, in denen es um komplizierte medizinische Materien geht, dem Patienten prozessual Hilfestellungen gewährt werden.


Strengere Anforderungen an Angaben zu Komplikationsdichte in Aufklärungsgespräch und Aufklärungsbogen

In einer Aufsehen erregenden Entscheidung vom 30.04.2015 hat das OLG Nürnberg die Anforderungen an die Angaben in Aufklärungsgespräch und Aufklärungsbogen vor einem ärztlichen Eingriff noch einmal erhöht. Der Eingriff durch den Arzt stellt tatbestandsmäßig eine Körperverletzung dar, die nur durch eine wirksame Einwilligung in den Eingriff durch den Patienten gerechtfertigt werden kann. Die Einwilligung ihrerseits ist zumeist nur dann wirksam, wenn der Patient rechtzeitig zuvor über Art, Umfang, Durchführung, Folgen und Risiken der Maßnahme, über ihre Notwenigkeit, Dringlichkeit, Eignung, Erfolgsaussichten und Alternativen aufgeklärt worden ist (§ 630 e Abs.1 BGB).

Das OLG Nürnberg hat nun entschieden, dass sich die Angaben in ärztlichen Aufklärungsgesprächen und in standardisierten Aufklärungsbögen zur Wahrscheinlichkeit des Eintritts bestimmter Komplikationen an der Häufigkeitsdefinition des Medical Dictionary for Regulatory Activities (MedDRA), die in den Medikamenten-Beipackzetteln Verwendung findet, zu orientieren haben. Eine hiervon abweichende Verwendung der Risikobeschreibung kann eine verharmlosende Risikoaufklärung darstellen.

Das Gericht führt aus, dass zwar im Rahmen der Risikoaufklärung keine exakte medizinische Beschreibung der in Betracht kommenden Risiken erforderlich sei, dass der Patient jedoch eine allgemeine Vorstellung von dem Ausmaß der mit dem Eingriff verbundenen Gefahren vermittelt werden müsse. Auch über sehr seltene Risiken, die im Falle ihrer Verwirklichung die Lebensführung schwer belasten sei aufzuklären, sofern die Gefahr für den Eingriff trotz Seltenheit spezifisch und für den Laien überraschend sei.

In dem entschiedenen Fall war die Aufklärung durch einen Arzt vor einer Hüft-OP unwirksam, weil er auf „sehr seltene“ schwerwiegende Nervenschäden hinwies. Schwerwiegende Schäden waren bei der vorzunehmenden Operation in 0,1% der Fälle zu erwarten.

Entsprechend den MedDRA entspreche die Klassifizierung als „sehr selten“ jedoch einer Wahrscheinlichkeit von 0.1 Promille. Bei einer sich in 0,1 % der Fälle realisierenden Gefahr sei entsprechend den MedDRA vielmehr von einer „häufigen“ Komplikation zu sprechen. Die Angabe gegenüber dem Patienten, es handele sich um eine „sehr seltene“ Komplikation stelle demnach eine unzulässige Verharmlosung des Operationsrisikos dar.

Es bleibt abzuwarten, ob sich diese Ansicht in der Rechtsprechung durchsetzt. Behandlern ist in jedem Fall zu raten, ihre Beratungspraxis an die Klassifizierungen der MedDRA anzupassen.


Beweislast bei erheblicher Vorschädigung des Patienten

Der Bundesgerichtshof hatte über folgenden Fall zu entscheiden:

Bei einem Kleinkind wurde ein Hirntumor festgestellt. In einer 1. Operation konnte der Tumor nicht vollständig entfernt werden. Nach ca. einem Jahr stellte sich heraus, dass die zystischen Tumoranteile wieder stark zugenommen hatten. Den Eltern des Kindes wurde dazu geraten, wegen der möglichen Schädigung des Gehirns, den Tumor nicht weiträumig zu entfernen, sondern lediglich eine Drainierung vorzunehmen. Der mit diesem Auftrag betraute Operateur setzte sich jedoch über die Einwilligung zur Operation der Eltern, die lediglich die Drainierung betraf, hinweg und beabsichtigte, den Tumor so weit wie möglich zu entfernen. Tatsächlich gelang es ihm, den Tumor zu entfernen, doch durch die Operation erlitt das Kind der Kläger schwere Nerven- und Gefäßverletzungen, an denen es bis zu seinem ca. 10 Jahre später eingetretenen Tod litt. Es trat eine schwere Tetraplegie mit fast vollständiger Lähmung, Fehlstellungen der Hand- und Fußgelenke und einer Schluckstörung ein. Das Kind war blind und konnte nicht sprechen.

Während die klagenden Eltern vor dem Landgericht erfolgreich waren, versagte das Berufungsgericht einen weitgehenden Schmerzensgeldanspruch mit der Begründung, der Tumor wäre weiter gewachsen und hätte bereits nach wenigen Jahren dieselben schwerwiegenden und letztlich tödlichen Folgen hervorgerufen. Unsicherheiten in der Beurteilung des Ursachenzusammenhangs würden sich nur dann nicht auswirken, wenn es zu einem groben operativen Fehler gekommen wäre.

Der Bundesgerichtshof (Urteil vom 26.01.2016, Az. VI ZR 146/14) hob das Berufungsurteil auf. Da die Entfernung des Tumors rechtswidrig, nämlich ohne die erforderliche Einwilligung der Eltern erfolgt war, und festgestellt worden war, dass die Schäden kausal auf der Tumorresektion beruhten, durfte das Berufungsgericht die Eltern des verstorbenen Kindes nicht für verpflichtet halten darzulegen und zu beweisen, dass die geltend gemachten Schäden, die Operation weggedacht, nicht ohnehin aufgrund der Grunderkrankung des Kindes eingetreten wären.

Hat eine rechtswidrig ausgeführte Operation zu einer Gesundheitsschädigung des Patienten geführt, so ist es Sache des beklagten Arztes zu beweisen, dass der Patient ohne den rechtswidrig ausgeführten Eingriff dieselben Beschwerden haben würde, weil sich das Grundleiden in mindestens ähnlicher Weise ausgewirkt haben würde. Dies entspricht dem allgemeinen Grundsatz, wonach der Schädiger zu beweisen hat, dass sich ein hypothetischer Kausalverlauf bzw. eine Reserveursache ebenso ausgewirkt haben würde, wie der tatsächliche Geschehensablauf.


Haftung bei Infektion im Krankenhaus

Nach Angaben der Bundesregierung erkranken jährlich bis zu 600.000 Patienten an Infektionen im Krankenhaus. Dabei sterben ca. 15.000 Patienten an deren Folgen. Insbesondere Klebsiella-Stämme und resistente Staphylokokkus-Stämme werden zum Problem vieler Krankenhäuser. Von schweren Schäden bis hin zum Todeseintritt sind zumeist Menschen betroffen, deren Immunsystem bereits geschwächt ist. Grund für das Vorhandensein und die Ausbreitung der Keime ist zuweilen, dass grundlegende Hygienevorschriften in manchen Krankenhäusern nicht eingehalten werden. Erleidet dann ein Patient durch die Infektion mit einem Keim einen Schaden, stellt sich die Frage, ob der Krankenhausträger oder auch die behandelnden Ärzte und das verantwortliche Krankenhausmanagement zur Verantwortung gezogen werden können.

Grundsätzlich stellt die Nichtbeachtung der hygienischen Vorsorge einen Behandlungsfehler dar, der den Krankenhausträger zum Schadenersatz verpflichtet und zwar vertraglich nach den §§ 280, 278 BGB iVm §§ 249 ff. BGB als auch deliktisch gemäß §§ 823, 831 BGB iVm § 253 Abs.2 BGB oder, falls gegen Vorschriften des Infektionsschutzgesetzes verstoßen wurde auch iVm den Normen des Infektionsschutzgesetzes. Auch das Patientenrechtegesetz vom 26.02.2013 hat hier für die Behandlerseite neue Pflichten geschaffen. Eine wichtige Maßnahme im Rahmen der Hygiene ist die vorbeugende Aufklärung des Patienten über durchzuführende Hygienemaßnahmen. Der Aufklärungsumfang hängt von den Umständen des Einzelfalles ab. Grundsätzlich ist eine Aufklärung auch über Infektionsrisiken erforderlich. Fehlt sie, ist die Einwilligung des Patienten in den körperlichen Eingriff nicht wirksam erteilt, so dass allein wegen der fehlenden Einwilligung eine Haftung des Behandelnden möglich ist.

Zwar ist der Nachweis schwer zu führen, dass der Patient sich im Krankenhaus infiziert hat, dass das Krankenhaus hierfür verantwortlich ist und dass die Infektion zu einem Schaden des Betroffenen geführt hat, doch sollte sich ein Geschädigter nicht mit der floskelhaften Antwort, der Schadenseintritt sei „schicksalhaft“ oder dem „allgemeinen Lebensrisiko zuzuordnen“ nicht zufrieden geben. Für den Fall, dass die Infektion aus dem voll beherrschbaren Risikobereich des Behandelnden stammt, falls Hygienemaßnahmen generell in der Einrichtung nicht durchgeführt oder nicht dokumentiert wurden oder falls Befunderhebungen bei (immungeschwächten) Risikopatienten unterlassen worden sind, stehen dem Patienten bei der Durchsetzung seiner Rechte Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr zur Seite, mit der Folge, dass das behandelnde Krankenhaus sich ggf. zur Überzeugung eines Richters entlasten muss.


Schönheitsoperationen psychisch beeinträchtigter Patient(inn)en: Vorsicht geboten

Der BGH hatte sich mit der Frage zu befassen, ob eine Schönheitsoperation auch bei Verdacht auf eine psychische Störung (hier: Dysmorphophobie) der Patientin durchgeführt werden darf. Die Betroffene litt unter einer körperdysmorphen Symptomatik mit Hang zur Autoaggression. Aus diesem Grund fügte sie sich als Jugendliche jahrelang an Armen, den Oberschenkeln und dem Gesäß Ritznarben, Schnittverletzungen und Verätzungen zu. Seit 2007 unterzog sie sich wegen ihrer psychischen Probleme zweimal pro Woche einer Psychotherapie.

Gegenüber einem Arzt für plastische und ästhetische Chirurgie äußerte sie im Jahr 2008 den Wunsch nach einer Schlupflidkorrektur. Dieser teilte ihr mit, dass ihr Augenlid nur durch Straffung der Stirnhaut gehoben werden könne. Infolgedessen entschied sich die Patientin für die Durchführung eines sog. offenen Stirnlifts, bei dem auch Zornesfalten beseitigt werden sollten. Der ästhetische Eingriff hinterließ eine sichtbare haarlose Narbe im Bereich des Haaransatzes, die sich nachträglich nicht korrigieren ließ. Die Patientin verklagte den Operateur auf Schmerzensgeld sowie die Erstattung der Operationskosten.

Das Landgericht Berlin und das Kammergericht wiesen die Klage ab. Auf die Nichtzulassungsbeschwerde der Klägerin hob der Bundesgerichtshof das Berufungsurteil auf und verwies die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung an das Kammergericht zurück. Wie der BGH entschied, bedarf die Verdachtsdiagnose Dysmorphophobie grundsätzlich einer fachärztlichen oder psychologischen Abklärung. Bis dahin sollte von ästhetisch-chirurgischen Maßnahmen abgesehen werden. Dem Berufungsgericht sei es nicht gelungen, Widersprüche zwischen drei verschiedenen Gutachten zum Fall aufzuklären. Ausweislich eines von der Klägerin zur Akte gereichten Gutachtens treten Selbstwahrnehmungsstörungen in der Bevölkerung nur mit einer Ambivalenz zwischen 1 % bis 2 % auf, machen Patienten mit entsprechenden Störungen jedoch bis zu 18 % der Patienten schönheitschirurgischer Praxen aus. Bei diesen Patienten sei, so der BGH, zunächst zu prüfen, ob eine geeignete Behandlung der psychischen Erkrankung, zum Beispiel eine Verhaltenstherapie, möglich erscheint. Diese zurückhaltende Einstellung gegenüber ästhetischen Operationen bei Patientinnen und Patienten mit Dysmorphobie folge auch den Empfehlungen verschiedener Leitlinien wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften (Bundesgerichtshof, Beschluss vom 15.12.2015 – VI ZR 557/15).

Ärzten für plastische und ästhetische Chirurgie ist deshalb immer dann besondere Zurückhaltung anzuempfehlen, wenn sich aus der Persönlichkeit des Patienten Anhaltspunkte für eine Dysmorphophobie ergeben. Ästhetisch-chirurgische Maßnahmen sollten solange nicht durchgeführt werden, bis die Verdachtsdiagnose ausgeräumt ist. Bestätigt sich der Verdacht, droht eine Haftung auch bei einer lege artis erfolgten kosmetischen Operation.


Beschränkung der Einwilligung auf den Wahlarzt

Es ist in der Praxis der Krankenhäuser Gang und Gäbe, dass Ärzte mit Patienten so genannte Wahlleistungsvereinbarungen abschließen, die Chefarztbehandlung vorsehen.

In der Praxis war es dann sehr häufig der Fall, dass der Chefarzt die Behandlung jedoch nicht persönlich vornahm, sondern auf einen anderen Arzt, etwa den stellvertretenden Oberarzt, übertrug. Der Bundesgerichtshof hat nunmehr entschieden, dass in einem solchen Fall der Eingriff durch den Arzt, auf den die Behandlung übertragen wurde, nicht von der Einwilligung des Patienten gedeckt ist. Der Eingriff ist damit rechtswidrig und auch der Einwand des Behandlers, dass fehlerfrei operiert wurde und die Behandlung durch den Chefarzt exakt genauso durchgeführt worden wäre (Einwand des rechtmäßigen Alternativverhaltens), entlastet weder den Behandler noch das Krankenhaus.

Der BGH führt hierzu aus, dass, sofern der Patient in Ausübung seines Selbstbestimmungsrechts erklärt, er wolle sich nur von einem bestimmten Arzt operieren lassen, ein anderer Arzt den Eingriff nicht vornehmen darf. Könnte sich der Behandler mit dem Einwand des rechtmäßigen Alternativverhaltens einer Haftung entziehen, bliebe der rechtswidrige Eingriff in die körperliche Integrität des Patienten sanktionslos. Es kommt nur darauf an, dass der Eingriff selbst zu einer Verletzung der körperlichen Integrität des Patienten geführt hat. Auf einen Behandlungsfehler kommt es in diesem Zusammenhang nicht an. Es kann danach die Arztseite nicht entlasten, dass die Operation möglicherweise bei einem durch den Chefarzt durchgeführten Eingriff genau die gleichen Folgen gehabt hätte, denn sonst wäre das Vertrauen nicht wirksam geschützt, das Patienten in die ärztliche Zuverlässigkeit und Integrität setzen müssen, wenn sie ihre absolut geschützten Rechtsgüter im Verlauf einer ärztlichen Behandlung zur Disposition stellen.

Gerade eine Wahlleistungsvereinbarung schließt der Patient jedoch im Vertrauen auf die besonderen Erfahrungen und die herausgehobene medizinische Kompetenz des von ihm ausgewählten Arztes, die er sich in Sorge um seine Gesundheit gegen Entrichtung eines zusätzlichen Honorars für die Heilbehandlung sichern will. Demzufolge muss der Wahlarzt die seine Disziplin prägende Kernleistung persönlich und eigenständig erbringen (BGH Urteil vom 19.7.2016, Aktenzeichen VI ZR 75/15).


Beweiskraft der Patientenakte

Seit Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes im Februar 2013 wird der Fokus der Rechtsprechung wieder vermehrt auf die ärztliche Dokumentation gerichtet. Dass eine schlampige Dokumentation Auswirkungen auf einen Schmerzensgeldprozess haben kann, hat unlängst ein Berliner Arzt erfahren müssen (Kammergericht-Urteil vom 13.10.2014 – Az 20 U 224/12).

Nach § 630 f BGB ist der Behandelnde verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte (elektronisch oder in Papierform) zu führen. Dabei sind in die Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen. § 630 h Abs. 3 BGB bestimmt ergänzend dazu, dass im Prozess die Vermutung gilt, dass eine Maßnahme, die entgegen § 630 f BGB nicht in der Patientenakte aufgezeichnet wurde, nicht getroffen wurde.

In dem zitierten Fall hatte eine Patientin vor dem Kammergericht Berlin die Behauptung aufgestellt, der beklagte Arzt habe bei ihr ohne jede Art von Betäubung eine siebenstichige Wundnaht im Bereich eines Fußes vorgenommen. Zwar bestritt der Arzt dies, doch wies seine Dokumentation nicht die Vergabe eines (Lokal-)anästhetikums nach, so dass diese an sich übliche und in jedem Fall erforderliche Maßnahme im Prozess als nicht erfolgt galt. Folgerichtig entschieden die Richter, dass der beklagte Arzt dadurch, dass er eine Naht ohne entsprechende Betäubung gesetzt hatte, einen groben Behandlungsfehler begangen hatte und verurteilten ihn zur Zahlung eines Schmerzensgeldbetrages in Höhe von 6.000,00 €.


Bindungswirkung der Patientenverfügung

Der BGH hat in einer aktuellen Entscheidung am 6.7.2016 zur Bindungswirkung einer Patientenverfügung insbesondere unter dem Aspekt der hinreichenden Klarheit des Vollmachtstextes Stellung genommen. Der Entscheidung lag folgender Fall zu Grunde:

 Die Betroffene erlitt im Jahr 2011 einen Hirnschlag. Sie hatte bereits im Jahr 2003 eine schriftliche Patientenverfügung unterzeichnet, in der es unter anderem hieß:

„Dagegen wünsche ich, dass lebensverlängernde Maßnahmen unterbleiben, wenn medizinisch eindeutig festgestellt ist,

  • dass ich mich unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde, an dem jede lebenserhaltende Therapie das Sterben oder Leiden ohne Aussicht auf Besserung verlängern würde, oder
  • das keine Aussicht auf Wiedererlangung des Bewusstseins besteht, oder
  • dass aufgrund von Krankheit oder Unfall ein schwerer Dauerschaden des Gehirns zurückbleibt, oder
  • dass es zu einem nicht behandelbaren, dauernden Ausfall lebenswichtiger Funktionen meines Körpers kommt.“

Sie hatte eine ihrer drei volljährigen Töchter mit der Durchsetzung der Patientenverfügung beauftragt und mit einer entsprechenden Vollmacht ausgestattet. Während die bevollmächtigte Tochter und die behandelnde Hausärztin der Betroffenen darüber einig waren, dass der Abbruch der künstlichen Ernährung nicht dem in der Patientenverfügung geäußerten Willen der Betroffenen entspricht, waren die anderen beiden Töchter gegenteiliger Meinung. Der BGH hatte deshalb über den Antrag der letzteren zu entscheiden, eine sogenannte Kontrollbetreuung einzusetzen, um die Entscheidungsbefugnis der Bevollmächtigten Tochter zu beschneiden.

Der BGH war nicht der Ansicht, dass die Voraussetzungen für die Einrichtung einer Kontrollbetreuung vorlägen. Notwendig hierfür ist der konkrete, d.h. durch hinreichende tatsächliche Anhaltspunkte untermauerte Verdacht, dass mit der Vollmacht dem Betreuungsbedarf nicht Genüge getan wird.

Der BGH hat deshalb geprüft, ob sich die bevollmächtigte Tochter offenkundig über den insbesondere in der Patientenverfügung niedergelegten Willen der Betroffenen hinweggesetzt hat.

Der BGH führt aus:

„Kann ein auf die Durchführung, die Nichteinleitung oder die Beendigung einer ärztlichen Maßnahme gerichteter Wille des Betroffenen auch nach Ausschöpfung aller verfügbaren Erkenntnisquellen nicht festgestellt werden, gebietet es das hohe Rechtsgut auf Leben, entsprechend dem Wohl des Betroffenen zu entscheiden und dabei dem Schutz seines Lebens Vorrang einzuräumen.(…) Unmittelbare Bindungswirkung entfaltet eine Patientenverfügung im Sinne des § 1901 a Abs. 1 BGB nur dann, wenn ihr konkrete Entscheidungen des Betroffenen über die Einwilligung oder Nichteinwilligung in bestimmte, noch nicht unmittelbar bevorstehende ärztliche Maßnahmen entnommen werden können. Von vornherein nicht ausreichend sind allgemeine Anweisungen, wie die Aufforderung, ein würdevolles Sterben zu ermöglichen oder zuzulassen, wenn ein Therapieerfolg nicht mehr zu erwarten ist. Die Anforderungen an die Bestimmtheit einer Patientenverfügung dürfen aber auch nicht überspannt werden. Vorausgesetzt werden kann nur, dass der Betroffene umschreibend festlegt, was er in einer bestimmten Lebens- und Behandlungssituation will und was nicht. Maßgeblich ist nicht, dass der Betroffene seine eigene Biografie als Patient vorausahnt und die zukünftigen Fortschritte in der Medizin vorwegnehmend berücksichtigt. Die Äußerung „keine lebenserhaltenden Maßnahmen“ zu wünschen, enthält jedenfalls für sich genommen keine hinreichend konkrete Behandlungsentscheidung. (…) Die insoweit erforderliche Konkretisierung kann aber gegebenenfalls durch die Benennung bestimmter ärztlicher Maßnahmen oder die Bezugnahme auf ausreichend spezifizierte Krankheiten oder Behandlungssituationen erfolgen. (…) Die „Patientenverfügungen“ stellen alternativ auf vier verschiedene Behandlungssituationen ab. Gerade die vom Landgericht angenommene eines schweren Dauerschadens des Gehirns ist so wenig präzise, dass sie keinen Rückschluss auf eine gegen konkrete Behandlungsmaßnahmen - hier die künstliche Ernährung mittels PEG-Sonde - gerichteten Willen der Betroffenen erlaubt. (…) Behandlungswünsche sind insbesondere dann aussagekräftig, wenn sie in Ansehung der Erkrankung zeitnah geäußert worden sind, konkrete Bezüge zur aktuellen Behandlungssituation aufweisen und die Zielvorstellungen des Patienten erkennen lassen. An die Behandlungswünsche des Betroffenen ist der Bevollmächtigte nach § 1901 a Abs. 2 und 3 BGB gebunden. (…) Zudem lässt die „Patientenverfügung“ mit der Anknüpfung an die  „Erhaltung eines erträglichen Lebens“und an die „angemessenen Möglichkeiten“ sowie mit dem unscharfen Begriff des „schweren Dauerschadens“ einen weiten Interpretationsspielraum.“

Bei der Abfassung von Patientenverfügungen werden diese Anforderungen an die Bestimmtheit der Patientenverfügung in Zukunft zu beachten sein.


Verjährung im Arzthaftungsrecht

Der Bundesgerichtshof hat in einem aktuellen Urteil (8.11.2016 Aktenzeichen VI ZR 594/15) noch einmal einige Grundsätze im Zusammenhang mit der Verjährung von Ansprüchen im Arzthaftungsrecht zusammengefasst. Das Urteil betraf sowohl den Beginn der Verjährungsfrist, als auch die Hemmung dieser. Die wesentlichen Erkenntnisse dieser Entscheidung lassen sich wie folgt zusammenfassen:

  • Grundsätzlich beginnt die Verjährung von Ansprüchen im Bereich Arzthaftung gemäß § 199 Abs. 1 BGB mit dem Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und der Anspruchsteller von den Anspruch begründenden Umständen und der Person des Schuldners Kenntnis erlangt oder ohne grobe Fahrlässigkeit hätte erlangen müssen. Die Verjährungsfrist beginnt dann zu laufen, wenn dem Geschädigten oder seinem Vertreter bei seinem Kenntnisstand die Erhebung einer Schadensersatzklage gegen eine bestimmte Person - und sei es auch nur in Form der Feststellungsklage - zumutbar ist.
  • Der Verjährungsbeginn setzt keineswegs voraus, dass der Geschädigte bereits hinreichend sichere Beweismittel in der Hand hält, um einen Rechtsstreit im wesentlichen risikolos führen zu können.
  • Ansprüche aus Behandlungsfehlern können zu anderer Zeit verjähren, als solche aus Aufklärungsversäumnissen, da diesen Haftungstatbeständen verschiedene voneinander abgrenzbare Pflichtverletzungen zu Grunde liegen.
  • Hinsichtlich ärztlicher Behandlungsfehler kann die erforderliche Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis von den Anspruch begründenden Umständen und der Person des Schuldners nicht schon dann bejaht werden, wenn dem Patienten oder dessen gesetzlichem Vertreter lediglich der negative Ausgang der ärztlichen Behandlung bekannt ist. Er muss vielmehr auch auf einen ärztlichen Behandlungsfehler als Ursache dieses Misserfolgs schließen können. Dazu muss er nicht nur die wesentlichen Umstände des Behandlungsverlaufs kennen, sondern auch Kenntnis von solchen Tatsachen erlangen, aus denen sich für ihn als medizinischem Laien ergibt, dass der behandelnde Arzt von dem üblichen medizinischen Vorgehen abgewichen ist oder Maßnahmen nicht getroffen hat, die nach dem ärztlichen Standard zu Vermeidung oder Beherrschung von Komplikationen erforderlich waren.
  • Schweben zwischen dem Schuldner und dem Gläubiger Verhandlungen über den Anspruch oder die den Anspruch begründenden Umstände, so ist die Verjährung gemäß § 203 Satz 1 BGB gehemmt, bis der eine oder der andere Teil die Fortsetzung der Verhandlungen verweigert. Dem Abbruch der Verhandlungen durch eindeutige Erklärung steht das Einschlafenlassen der Verhandlungen gleich, bei dem die Verjährungshemmung zu dem Zeitpunkt endet, zu dem unter Berücksichtigung aller Umstände nach Treu und Glauben mit dem nächsten Verhandlungsschritt zu rechnen gewesen wäre. In Bezug auf die Annahme, die Verhandlungen seien beendet, ist ein strenger Maßstab anzulegen. Für die Beendigung von Verhandlungen genügt es daher nicht schon, dass der Ersatzpflichtige seine Einstandspflicht verneint, wenn er nicht zugleich klar und eindeutig den Abbruch der Verhandlungen zum Ausdruck bringt. Intern gebliebene Vorgänge, die keine Außenwirkung entfalten, stellen kein Verhandeln im Sinne des § 203 BGB dar, etwa wenn die Versicherung des Behandlers intern weitere Prüfungen zu Haftung anstellt, obwohl sie nach außen hin eine Haftung bereits abgelehnt hat.

Auch in Arzthaftung Fragen ist es deshalb wichtig, Ansprüche zeitnah zu verfolgen und die Verhandlungen genauestens zu dokumentieren.


Aufklärungsgespräch vor der Operation – darauf ist zu achten

Eine Operation stellt eine tatbestandsmäßige Körperverletzung des behandelnden Arztes dar, die nur durch eine ordnungsgemäße vorherige Einwilligung des Patienten in die Behandlungsmaßnahme ihre Rechtswidrigkeit verliert. Eine Einwilligung ihrerseits ist nur dann wirksam, wenn sie auf einer vorherigen rechtzeitigen und umfassenden Aufklärung durch den Arzt beruht. Ist die Aufklärung fehlerhaft, ist die Einwilligung nicht wirksam, so dass auch die lege artis durchgeführte Operation eine Körperverletzung darstellen und grundsätzlich Schadenersatz und Schmerzensgeldansprüche auslösen kann.

Eine erst kürzlich ergangene Entscheidung des BGH hat hier die Anforderungen für die Arztseite noch einmal angehoben (BGH Beschluss vom 21.10.2014, VI ZR 14/14): Die an den Knien operierte Patientin hatte die sie vor den Eingriffen aufklärende Ärztin auf Schmerzensgeld verklagt, weil die von ihr durchgeführte Aufklärung keine Angaben über die geringen Erfolgsaussichten der Operation enthielt. Den Eingriff selbst leistete dann ein anderer Arzt. Das OLG München lehnte eine Haftung der aufklärenden Ärztin mit dem Hinweis ab, die Beklagte habe als nicht behandelnde Ärztin keine Aussagen über die Erfolgsaussichten treffen können und sei deshalb nur verpflichtet gewesen, über die allgemeinen Risiken aufzuklären. Dies sah der BGH anders: Der aufklärende Arzt wecke bei dem Patienten Vertrauen, das diesen davon abhalte, anderweitig Hilfe in Anspruch zu nehmen. Darf der Patient darauf vertrauen, dass ihn der Arzt umfangreich aufklärt, so trifft den Arzt diese Verpflichtung, auch wenn er zu den Erfolgsaussichten der Operation ohne Kenntnisse der Auswertung der Untersuchungen und der Krankengeschichte des Patienten keine Angaben machen kann.

In der Praxis laufen die Aufklärungsgespräche zumeist sehr kurz und unter Verweis auf einen Aufklärungsbogen ab. Der Aufklärungsbogen und die Kenntnis des Patienten hiervon ersetzen jedoch nicht das Aufklärungsgespräch. Sowohl von Behandler- als auch von Patientenseite ist deshalb größte Aufmerksamkeit auf das Aufklärungsgespräch und dessen Dokumentation zu verwenden.


Schadensersatzpflicht des Arztes gegenüber der Krankenkasse

Das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz hatte folgenden Fall zu entscheiden (Urteil vom 3.3.2016 Aktenzeichen L 5 KA 41/14): Ein Hausarzt hatte einer AOK-Versicherten blutdrucksenkende Arzneimittel verordnet, während sie sich in stationärer Krankenhausbehandlung befand. Die Kasse beantragte, gegen den Hausarzt einen Schadensersatzanspruch festzustellen, da für die Versorgung mit Arzneimitteln während einer Krankenhausbehandlung grundsätzlich das Krankenhaus zuständig ist.

Die entsprechende Klage der Krankenkasse blieb erfolglos. Ein Schadensersatzanspruch komme nur in Betracht, wenn der Arzt schuldhaft handle. Dem Hausarzt sei aber kein Verschulden vorzuwerfen; es habe für ihn keine konkreten Anhaltspunkte dafür gegeben, dass die Versicherte sich in stationärer Behandlung befunden habe. Ohne solche konkreten Anhaltspunkte sei der Arzt nicht zu einer entsprechenden Nachfrage verpflichtet gewesen, so das Gericht.

Fazit: Ein Vertragsarzt muss seine Patienten grundsätzlich nicht fragen, ob sie sich in stationärer Behandlung befinden, bevor er ihnen Arzneimittel verordnet. Vielmehr kann er zu Lasten der zuständigen Krankenkasse Arzneimittel verordnen, ohne dass dies gegenüber der Prüfeinrichtung der kassenärztlichen Vereinigung als sonstiger Schaden geltend gemacht werden kann.


Verjährungshemmung durch Schlichtungsantrag

Der Bundesgerichtshof hat am 17.1.2017 (Aktenzeichen VI ZR 239/15) entschieden, dass der Eintritt der Verjährungshemmung nach § 204 Abs. 1 Nummer 4 BGB nicht voraussetzt, dass sich der Arzt oder der hinter ihm stehende Haftpflichtversicherer auf das Schlichtungsverfahren einlässt. Dies gelte selbst dann, wenn ein Schlichtungsverfahren nach der Verfahrensordnung der jeweiligen Schlichtungsstelle nur dann durchgeführt werden kann, wenn Arzt und Haftpflichtversicherer der Durchführung des Verfahrens zustimmen. Grund hierfür ist § 15 a Abs. 3 Satz 2 EGZPO, der bestimmt, dass das notwendige Einverständnis bei branchengebundenen Gütestellen oder den Gütestellen der Industrie- und Handelskammern, der Handwerkskammern oder der Innungen unwiderleglich vermutet wird und nach Auffassung des BGH diese Norm auch auf die Schlichtungsstellen in Arzthaftpflichtfragen anwendbar ist.

Der Entscheidung lag folgender Fall zu Grunde: Ein Patient war im Mai 2007 von einer Zecke gebissen worden. Im Oktober 2007 bekam er über Nacht starke Schmerzen am rechten Knie, weshalb er einen Orthopäden aufsuchte. Dieser diagnostizierte einen Reizzustand und behandelte danach. Erst im Juni 2008 wurde von einem anderen Arzt festgestellt, dass die Gelenkbeschwerden auf eine Borreliose zurückzuführen waren, die zu diesem Zeitpunkt nicht mehr behandelbar war. Kurz vor der grundsätzlich nach 3 Jahren ablaufenden Verjährung (31.12.2011) stellte der Patient am 15.12.2011 einen Schlichtungsantrag bei der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammer, der dort am 22.12.2011 einging. Mit Schreiben vom 11.4.2012 lehnte der Haftpflichtversicherer des in Anspruch genommenen Arztes die Durchführung eines Schlichtungsverfahrens mit der Begründung ab, Schadensersatzansprüche seien bereits verjährt.

Die Einrede der Verjährung wurde auch im anschließenden Klageverfahren erhoben. Zu Unrecht, wie der BGH entschied, da die Hemmungswirkung bereits mit dem Eingang des Schlichtungsantrages eingetreten sei. Da § 15 a Abs. 3 Satz 2 EGZPO das Einverständnis des Haftpflichtversicherers unwiderleglich vermuten lasse, bestand die Hemmungswirkung zunächst bis zu dem Zeitpunkt, zu dem der Patient Kenntnis von der Nichtdurchführung des Verfahrens aufgrund der Weigerung des Haftpflichtversicherers erhielt, wobei die Hemmungswirkung gemäß § 204 Abs. 2 Satz 1 BGB erst 6 Monate nach diesem Zeitpunkt endete. Genug Zeit für den Patienten, bis zu diesem Zeitpunkt Klage zu erheben und die Hemmungswirkung aufrecht zu erhalten.


Richtungsweisendes Urteil des Bundessozialgerichts zu § 106 Abs. 5a und 5e SGB V (Wirtschaftlichkeitsprüfung-„Beratung vor Regress“)

Mit seinem Urteil vom 22.10.2014 (Az. B 6 KA 3/14 R) hat das Bundessozialgericht einige streitige Rechtsfragen im Zusammenhang mit dem zum 01.01.2012 eingeführten § 106 Abs. 5 e SGB V und dem zum 26.10.2012 eingeführten Satz 7 des § 106 Abs.5 e SGB V insbesondere für Übergangsfälle geklärt. Es wurde unter anderem folgendes entschieden:

  • Grundsätzlich bleibt das BSG dabei, dass bei Prüfverfahren das Recht gilt, das zum Zeitpunkt der Verordnung durch den Arzt galt (Leistungsfallprinzip). Die Regelung „Beratung vor Regress“, nach welcher Ärzte, die das Richtgrößenvolumen im Prüfungszeitraum um mehr als 25 % nach Abzug von Praxisbesonderheiten überschreiten, zunächst bei einem erstmaligen Verstoß eine Beratung durch die Krankenkassen bzw. Kassenärztlichen Vereinigungen erhalten müssen, bevor sie, bei einer weiteren Überschreitung in Regress genommen werden können, macht hiervon eine Ausnahme. Sie gilt rückwirkend, allerdings erst ab dem 26.10.2012. Das bedeutet, dass von der Regel „Beratung vor Regress“ nur Ärzte profitieren können, in deren Prüfungsverfahren die Entscheidung des Beschwerdeausschusses nach dem 25.02.2012 ergangen ist.
  • Verfahren, in denen zuvor ein Regressbescheid erlassen wurde, werden nach dem alten Recht behandelt, auf die Bestandskraft dieses Bescheides kommt es dagegen nicht an.
  • „erstmalig“ bedeutet in diesem Zusammenhang, dass es – nach altem Recht – nicht bereits eine festgestellte Überschreitung von 25 % der Richtgrößen unter Berücksichtigung der Praxisbesonderheiten gab.
  • Krankenkassen können sich als juristische Personen des öffentlichen Rechts nicht auf Grundrechte berufen, so dass für sie kein Rückwirkungsschutz gilt.

Die klaren Vorgaben sind zu begrüßen. Offen geblieben ist jedoch die Frage, wie zu verfahren ist, wenn sich die Zusammensetzung einer Berufsausübungsgemeinschaft oder eines MVZ ändert. Kann ein Arzt mit Richtgrößenüberschreitung sich in eine BAG ohne Richtgrößenüberschreitung flüchten mit der Folge, dass bei einer weiteren Richtgrößenüberschreitung kein Regress erfolgt, sondern wiederum eine – für den betroffenen Arzt, nicht aber für die BAG – zweite Beratung? Oder umgekehrt: was geschieht, wenn ein Arzt ohne Richtgrößenüberschreitung in eine BAG mit vorheriger Richtgrößenüberschreitung eintritt? Bei Gründung und Änderung von BAG und MVZ ist hier aufgrund dieser weiterhin bestehenden Unklarheiten vertraglich Vorsorge zu treffen.


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